ご注文日		年　　　　　　　月　　　　　　日　（　　　　　　）
お届け日		年　　　　　月　　　　　日　（　　　　　）　　　午前　　・　　午後　　・　　指定なし
ご来店日		年　　　　　月　　　　　日　（　　　　　）　　　　　　時頃　(　三光町店　・　本町店　）
お 届 け 先	ご住所	〒
	お名前	フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
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ご 注 文 主	ご住所	〒
	お名前	フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
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ご希望商品		商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　NO.
		おまかせの方　（品種は）　　1. アレンジメント　　2. 花束　　3. ブーケ　　4. 花篭・スタンド　　5. 鉢物　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　（ ご希望のイメージをお書き下さい。　例 ： 明るくおまかせ ）
ご用途		1. お誕生日　　2. ブライダル　　3. 結婚祝い　　4. 記念日　　5. お祝い　　6. 開店　　7. 還暦祝い　　 　8. 歓送迎会　　9. 退職祝い　　10. .お見舞い　　11. お供え　　12. 葬儀　　13. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
メッセージ		カード・名札
数量/金額		個	合計金額（税込） 　　　￥
お支払方法		銀行振込　　　　・　　　お届時支払い　　　　・　　　　ご来店にてお支払い　（　三光町店　・　本町店　）
●ご入金を確認してからの配達になりますので、お早めにご注文下さい。お急ぎの場合は事前にご相談下さい。 　●この用紙をプリントアウトしてご使用下さい。 　●配達は午前９時より午後６時までになります。お留守の場合は、お届先とご連絡取れ次第の配達になります。 　●お電話・ＦＡＸは、午前９時から午後５時の間にお願い致します。 〒350-0235 埼玉県坂戸市三光町６−３　（有）花定商店　ＴＥＬ：０４９−２８１−０３５４　　ＦＡＸ：０４９−２８３−５７０９